[별지 제1호 서식]

성희롱·성폭력 고충상담 및 사건 접수대장
접수 번호	접수		신청인		고충 내용	처리결과				담당자
	접수 일자	접수 방법	성명	소속 부서		상담종결	성희롱·성폭력 고충사건으로 접수			이름	확인
						일자	종결사유	처리일자 및 결과	신청인 회신일자

[별지 제2호 서식]

성희롱·성폭력 고충 신청서 (제9조 관련)
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성 명		소 속
		성 별		직 급
		연락처
		e-mail
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성 명		소 속
		성 별		직 급
		연락처
		e-mail
	행위자	성 명		소 속
		성 별		직 급
		연락처
		e-mail
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 성희롱·성폭력의 중지( ) 2. 재발방지조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
위 신청인은 성희롱·성폭력 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는인) 괴산군의회의장 귀하

[별지 제3호 서식]

조사결과 및 성희롱 ․ 성폭력 고충심의위원회

심의결과 통보서(제17조 관련)

1. 사안개요

(1) 당사자  ※ 직위, 직급, 연령, 성별 등 개인정보보호를 위해 익명 처리 및 선택적 기재

- 피해자 :

- 행위자 :

(2) 사건 현황(발생 일시, 장소, 발생 경위 등)

2. 조사결과

- 조사 내용 중 주요 사항 및 조사 경과(일정)를 간략히 서술

3. 성희롱·성폭력 고충심의위원회 심의 결과

(1) 성희롱·성폭력 여부에 대한 판단

(2) 행위자 조치사항 권고 내용

(3) 피해자 보호조치 권고 내용

(4) 2차 피해 예방 및 재발 방지대책 내용

년    월    일

괴 산 군 의 회 의 장